Ailevi Akdeniz Ateşi Nedir (FMF)?

Ailevi Akdeniz ateşi, tekrarlayan ateş, karın, akciğer ve eklemlerde inflamasyona (yangıya) bağlı ağrıyla seyreden iltihabi bir hastalıktır.  FMF, genetik olarak otozomal resesif geçişli bir hastalıktır. Yani kişinin anne ve/veya babası, kardeşleri bu hastalıktan sorumlu genleri  heterozigot veya homozigot olarak taşır.

FMF Kimlerde Görülür?

Hastalık genellikle, Eskanazi Yahudileri (Doğu Avrupa kökenli Yahudiler; 1/73000’inde), Sefarad Yahudileri (İspanya’dan Kuzey Afrika ve Orta Doğu’ya sürülen Yahudi soyu; 1/250-1000’inde), Türkler (1/1000’inde), Araplar (1/2600’inde), İtalyanlar, Ermeniler (1/500’inde), Yunanlar, İspanyollar gibi Akdeniz orjinli kişilerde sıktır. FMF, bazı etnik gruplarda daha fazla görülse de belli bir etnik grubun hastalığı değildir. Bu daha çok bu bölgedeki evliliklerden kaynaklanır. Hastalık bir ömür boyu sürer. Ailevi Akdeniz ateşinin şiddeti, hastadan hastaya değişir. Hastalığın içinde Akdeniz ifadesi geçse de Türkiye’de İç Anadolu bölgesinde daha fazladır. Erkeklerde, kadınlara göre biraz daha sıktır (E/K: oranları; 1,5-2).

FMF’in Belirtileri Nelerdir?

Ailevi Akdeniz ateşi, hayatın ilk 10 yılında, genellikle de 20 yaşından önce bulgu verir. Hastaların sadece %1’inde, 40 yaşından sonra yakınmalar ortaya çıkar. Hastalık ataklar halinde seyreder. Her atak 48-96 saat arasında sürer (en az 12 saat, en çok 96 saat).

• Ateş; 40C’ye kadar çıkabilir, bazen tek şikayet olabilir.
• Karın ağrısı; yaygın olup, karın zarının mikrop olmadan iltihabına bağlıdır. Kolesistit, apendisit ve böbrek taşına bağlı karın ağrılarından ayırt edilmelidir. Kadınlarda bazen hep adet zamanına denk gelebilir ve adet sancılarıyla karışabilir. Bu nedenle, yaygın karın ağrısı ve diğer yakınmaların olması; laboratuvar testlerinde o dönemde lökosit sayısı, fibrinojen ve/veya CRP’de yükselme olup olmadığına bakılmalıdır.
• Plöretik göğüs ağrısı; atakların %50’sinden fazlasında bulunur. Akciğer zarında inflamasyona bağlı sıvı toplamasıyla oluşur. Nefes alıp verirken şiddetli ağrıdan yakınırlar.
• Perikardit; kalp zarındaki inflamasyona bağlı göğüs ağrısı vardır; öne eğilmekle azalır.
• Artrit; eklem iltihabıdır, genellikle tek eklem-diz, ayak bileği ve kalça eklemi tutulur. Küçük eklemler nadiren tutulur. Akut özelliktedir; 1-4 haftada geçer.
• Erizepel benzeri döküntü; hastaların %10-20’sinde diz altında gelişen kızarık cilt döküntüsüdür.
• Atak sırasında konstipasyon (kabızlık), onu takiben diyare (ishal) olabilir. Nadiren ataklar ishalle de seyredebilir.
• Miyalji; kas ağrısı.
• Pelvik ağrı; pelvik inflamasyona (iltihaba) bağlı kadınlarda görülebilir.
• Skrotal ağrı; tunika vajinalisin inflamasyonuna (iltihabına) bağlı erkeklerde görülebilir.
• Vaskülit; Henoch-schönlein purpurası, poliarteritis nodoza ve Behçet hastalığı ile birliktelik gösterebilir.

Yukarıda sıralanan bu bulguların hepsi bir atakta bulunmaz; genellikle bir veya birkaçı bulunur. Ataklar birkaç gün ile aylar arasında oluşabilir; nadiren yılda en az bir atak olur. Hiç tedavi almadan da ataklar, kendiliğinden geçer; ataklar arasında kişi kendini normal hisseder. Ancak hastalığa bağlı amiloidoz gibi ciddi bir komplikasyon gelişebileceğinden, atakların engellenmesi, kontrol altına alınması için düzenli ilaç kullanmak önemlidir.

Ailevi Akdeniz Ateşinin Komplikasyonları Nelerdir?

• Her atakla birlikte düzeyi artan, serum amiloid A proteini, yıllar içinde birçok organ ve dokuda birikerek sekonder amiloidoza neden olur. Özellikle böbreklerde birikmesi, böbreklerden yoğun protein atılımıyla giden nefrotik sendroma ve daha ileride de böbrek yetmezliğine neden olur.
• Amiloidoz, renal ven trombozuna (damar tıkanıklığına) neden olabilir.
• Kalça ekleminin tutulmasıyla (%2), kronik artrit (eklem iltihabı) gelişir ve eklemde hasara; bu da sakatlığa neden olur. 
• İnfertilite (kısırlık) ve gebelikte gelen ataklar, düşüklere (bebek kaybına) neden olur.

FMF’de Hangi Laboratuvar Testleri Yapılır?

• Atak sırasında; akut faz proteinlerinden C-reaktif protein, serum amiloid A ve fibrinojen yükselir. Eritrosit sedimentasyon hızı geç yükseldiğinden pek yardımcı değildir. Tam kan sayımı yapıldığında lökosit sayısı artar. 
• İdrarda protein kaçağı olup olmadığına bakılır; varsa duedonum (on iki parmak bağırsağı) , rektum, minör tükrük bezi, böbrek biyopsileriyle, daha az olarak deri biyopsileri ile amiloidoz gelişimi araştırılabilir.
• DNA analizi ile FMF genlerine (MEFV) bakılabilir. Tanıya yardımcıdır ve hastalık seyri hakkında bir fikir verebilir. Ancak bu genlerin taşınmaması, hastalık olduğunu göstermez. Hastalık tanısı, ataktaki klinik bulgularla konur; laboratuvar testlerle desteklenir.
• Eklem sıvısı, inflamatuar (iltihabı) özelliktedir (ancak mikroplu değil).
• Atak sırasında karın, akciğer, skrotum veya kalbe ait görüntülemeler, diğer tanıları ve durumları dışlamak için yapılır.

FMF Tanısında Yaşanan Güçlükler Nelerdir?

FMF hastalığında tanı ancak hastalık akla getirilip, doktor tarafından bir atağın izlenmesiyle (çocuk doktoru, iç hastalıkları veya romatoloji uzmanı) konulması mümkün. Genellikle karın ağrısı ile giden kişide; appendiks, overler (yumurtalık), bağırsaklar, safra kesesi gibi karın ağrısına neden olabilecek diğer nedenler dışlandıktan sonra bir ağrı kesici ile eve gönderilir. Ateşle başvuran hastada bir antibiyotik ve ateş düşürücü reçete edilir. İshal ve karın ağrısı ile seyreden olgularda sıklıkla gastroenterite yönelik reçete yazılır. Eklem bulgusuyla seyrettiğinde de romatoloji başvurusu yoksa, farklı branş hekimlerince farklı ve yıpratıcı tedaviler verilebilir. Zaten ataklar kendiliğinden sınırlanıp da geçince; özellikle sık atakları olmayanlarda tanı kolayca atlanabilir. Her atak başvurusunda farklı hekimin değerlendirmesi, hastanelerde kısa muayene süreleri de göz önünde tutulunca tanıyı koymak iyice zorlaşabilir.

FMF Nasıl Tedavi Edilir?

Kolşisin, FMF’in temel ilacıdır. Düzenli kullanıldığında atakların gelişmesini önler; böylece amiloidoz ve diğer komplikasyonlar oluşmaz. Kolşisin genellikle iyi tolere edilen bir ilaçtır ve önemli yan etkisi bulunmaz. Gebelik ve emzirme döneminde güvenle kullanılabilir. Gebelik sırasında kolşisinin kesilmesi; geçirilecek atakla birlikte gebelik kaybına neden olabilir. Bu nedenle gebelikte mutlaka, gebelik öncesinde de olduğu gibi atağını kontrol eden dozda kolşisin alınmalıdır. Nadiren saç dökülmesi, karın ağrısı ve ishale neden olabilir. Diyette düzenlemelerle ishalin önüne geçilebilir. Günlük kullanım dozu, kişiye göre atakların hiç gelmemesi esas alınarak 0,5mg’lık tabletlerden, günde 2 veya 3 hatta 4 tane bölünmüş zaman aralıklarında alınır. Ancak gün içinde çok zaman aralığına bölünmesi unutmaya neden oluyorsa; toplam miktar sabah-akşam olacak şekilde ikiye bölünerek alınabilir. Bunu da yapamayanlar günde tek doz halinde tüm günlük ilaç dozunu içebilir. Türkiye’de maalesef kolşisin içeren ilaçlar, 0.5mg tabletler halinde satılıyor. Avrupa ülkelerinde 1mg veya 1,5mg’lık tabletleri de bulunuyor. Gün içinde alınması gereken dozdan daha düşük alınması veya unutulmasıyla atak gelebilir. Bu nedenle kolşisin, çok düzenli kullanılmalı, unutmamak için birtakım alışkanlıklar kazanılmalı; örneğin cüzdanda taşınabilir, cep telefonuna veya kol saatine hatırlatıcı alarmlar kurulabilir.

Türkiye’de kolşisin içeren ilaçların 3 veya 4 tablet dozlarında ishal nedeniyle tolere edemeyenler; ‘opacalcium colchicine’ veya ‘colchicine lirca’(Fransız veya İtalyan kolşisini olarak da biliniyor) kullanabilir. Bu ilaçlar İlaç Eczacılar Birliği’nin Yurt Dışından Temin Edilen İlaçlar Bölümünden reçete ile temin edilebilir.

Ailevi Akdeniz ateşinde kolşisin tedavisine direnç çok nadirdir. Günde 2mg/gün kolşisin kullanılmasına rağmen yılda 2’den fazla atak gelişmesi durumunda kolşisine direnç düşünülür. Ancak kolşisine dirençli demeden önce ilacın düzenli ve maksimum günlük dozunun atlanmadan alındığı iyice sorgulanmalı ve mutlaka biyoyararlanımı daha yüksek yurtdışı kolşisini 2mg/gün dozunda denemelidir. Açlık, uykusuzluk, aşırı sıcak veya soğuk gibi stres ile FMF atakları atak tetiklenir. Kolşisin direncine karar verildikten sonra, anti-interlökin 1 tedavileri; Anakinra (Kineret), Canacunimab (Ilaris), Rilonacept (Arcalyst) ve Gevokizumab kullanılabilir. Türkiye’de Anakinra ve Canacunimab var. Bu tedavilerin olası yan etkileri hakkında mutlaka doktorunuzdan bilgi almalısınız.  Kolşisin gebelik ve emzirme döneminde güvenli iken anti-IL-1 antagonistleri için yeterli veri olmadığından hala bazı çekinceler bulunmaktadır. Anti-TNF tedaviler, nadiren yine seçilmiş bazı hastalarda kullanılabilir.

FMF Hastalarına Öneriler

Hastalığınızı kabul edin ve onunla barışık olun. Mutlaka atağınızı kontrol eden kolşisin dozunu atlamadan, düzenli kullanın. Hastalığınız hakkında aile bireyleri, arkadaşlarınızı, okul, iş yerinizi bilgilendirin. Her atakla birlikte şiddetli hastalık belirtilerinin ardından, atak sonrası normal hayata dönüşünüz onların sizin hakkınızda yanlış düşüncelere kapılmasını önler ve sizi psikolojik olarak rahatlatır.

(Prof. Dr. Nuran Türkçapar, Güncelleme, Mart-2022)